ÍNDICE
1. Introducción
2. El marco referencial de la dignidad humana
3. La búsqueda de la medida adecuada
4. Consentir desde la significación
5. Reflexiones
Notas
Bibliografía
Introducción
Desde tiempos inmemoriales el hombre ha acompañado, asistido y cuidado a aquellos que padecen un deterioro en el estado de salud. Cada época brindó, según sus posibilidades, diferentes aproximaciones terapéuticas. En general, los cuidados son vistos desde la perspectiva de los profesionales, pero rara vez se tiene en cuenta la visión desde el lugar del paciente y sus seres queridos. Esto nos lleva a reflexionar, sobre la necesidad de tener en cuenta tanto la indicación del equipo asistencial, como la visión del propio enfermo. Es innegable que nuestro aporte es desde la ciencia, y en función de esto, vamos a implementar aquellos procedimientos que correspondan a un ejercicio profesional idóneo; no es esto lo que está en discusión. Si bien hay preguntas de fondo que los médicos siempre nos hemos formulado, en la actualidad somos aún más interrogados. Ya no alcanza con una formación académica estrictamente científica, sino que es imprescindible levantar la mirada y tener en cuenta todo lo humano que está en juego. Cuando ser médico responde a un llamado de servicio, surgen necesariamente preguntas: ¿Qué debemos buscar a través del ejercicio vocacional? ¿Cuál es la fundamentación antropológica que sustenta nuestra actividad? ¿Cuál es la consigna de nuestro trabajo? ¿Existen límites éticos a la implementación de las nuevas tecnologías? 2. El marco referencial de la dignidad humana “¿O no saben que sus cuerpos son templo del Espíritu Santo, que han recibido de Dios? Por lo tanto, ustedes no se pertenecen.” (I Co 6,19) Cuando se trata de brindar un servicio, lo hacemos a la persona humana. Buscaremos en primer lugar, aquello que constituye su esencia. Aquello que la define, su nota universal, lo que siempre está presente, sea cual sea su circunstancia. La persona comprendida como unidad sustancial de naturaleza racional, tiene como notas esenciales la sustancialidad, la individualidad y la racionalidad. Son justamente éstas las que nos muestran las consignas del servicio que requiere: respetar su unidad, su individualidad y su racionalidad. El respeto de la unidad significa comprender que la verdadera identidad del hombre es la sustancialidad. Desde la concepción hasta la muerte natural, el cuerpo y el alma espiritual se encuentran sustancialmente unidos. El cuerpo es el templo donde habita un espíritu y el hombre es desde esta perspectiva, un espíritu encarnado. El término individual, hace referencia a que la persona es el hombre concreto, y no el hombre universal. De esta individualidad, se deduce que la persona es un ser completo en sí mismo, es uno e indiviso respecto de sí y totalmente distinto respecto de todo lo que no es él; de allí que se considere que la sustancia individual tiene como característica la incomunicabilidad ontológica. Respetar su racionalidad, no implica solamente tener en cuenta su capacidad cognitiva, porque en algunas circunstancias penosas para la persona, ésta no puede manifestarse. Significa saber que los cuidados a impartir, lo son a un ser que posee en sí un alma espiritual, cuyas potencias (inteligencia y voluntad) son de esta naturaleza. Serviremos a un ser dotado por su propia naturaleza de inteligencia y voluntad, aún cuando no percibamos su expresión. Hasta aquí, hemos tratado de destacar las notas esenciales de la persona humana, desde la concepción antropológica y filosófica, buscando resaltar que este ser es depositario del derecho a la vida y al cuidado de la integridad, en toda circunstancia. Pero podemos esforzarnos aún más, y ver que el hombre es un ser creado desde el amor de Dios, a su imagen y semejanza. Este vínculo de origen y de fin con Dios Padre, es el sustento de la dignidad humana y se mantiene por siempre, aún más allá del tiempo. La medicina desde esta perspectiva, será aquella que brinde un servicio a personas cuya dignidad es inherente e inmutable, sustentada en el vínculo creacional. Un ser cuya alma espiritual guarda la generosidad de la participación divina. ¿Qué vemos cuando miramos a los enfermos, a los que padecen una discapacidad y a aquellos que no pueden expresarse? 3. La búsqueda de la medida adecuada La Organización Mundial de la Salud definió a la salud como “el estado de completo bienestar corpóreo, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades.” Juan Pablo II profundizó aún más este concepto y nos muestra que la salud es un estado de armonía profunda y plena de las esferas física, psíquica, espiritual y social; no sólo la exclusión de patologías. El hombre está llamado a esta armonía interior y al mismo tiempo, es requerido por su vocación a la trascendencia, a la realización del bien. Al romperse este equilibrio dinámico, acontece la enfermedad. Cuando se presenta esta circunstancia, el abordaje terapéutico deberá contemplar la complejidad de las dimensiones intervinientes, y hacerlo en forma integral. Por otro lado, es el mismo paciente, quien puede ser partícipe de este proceso de recuperación de la armonía perdida, a través del fortalecimiento de su propia interioridad. “La visión cristiana del hombre contrasta con una noción de salud reducida a pura vitalidad exuberante, satisfecha de la propia eficiencia física y absolutamente cerrada a toda consideración positiva del sufrimiento. Dicha visión, descuidando las dimensiones espirituales y sociales de la persona, termina por perjudicar su propio bien. Precisamente porque la salud no se limita a la perfección biológica, también la vida vivida en el sufrimiento ofrece espacios de crecimiento y autorrealización, y abre el camino al descubrimiento de nuevos valores. Esta visión de la salud, fundada en una antropología respetuosa de la persona en su integridad, lejos de identificarse con la simple ausencia de enfermedades, se presenta como aspiración a una armonía más plena y a un sano equilibrio físico, psíquico, espiritual y social. Desde esta perspectiva, la persona misma está llamada a movilizar todas las energías disponibles para realizar su propia vocación y el bien de los demás.”[1] En el momento de establecer el tipo de atención, que desde la medicina brindaremos a la persona humana, nuestra mirada debe orientarse a la búsqueda de la verdad objetiva. Esto significa que el objeto de nuestra preocupación, es la persona misma entendida en su realidad integral. La implementación de los procedimientos, se realizará luego del análisis de la situación concreta del paciente, y teniendo en cuenta que la misma comprende también su realidad subjetiva. La actuación médica implicará todo un proceso de reflexión no sólo técnica, sino que abarque también la valoración moral, tendiente a llegar a la opción que corresponda a su bien integral; y no tan sólo a la aplicación rigurosa de normas predeterminadas y separadas de la realidad de la persona del paciente. En la situación concreta de requerirse la aplicación de medidas terapéuticas, existe una forma de realizar la valoración de la misma; de forma tal, que además del proceder técnico-científico, se incluya el análisis ético. Esta manera de analizar el proceder asistencial, humaniza profundamente el ejercicio de la medicina, y enriquece al equipo de salud, al paciente y a su familia. Las etapas de la valoración ética son en primer lugar, el análisis de la proporcionalidad técnico-médica, luego el análisis desde la ordinariedad o no, desde la subjetividad del paciente. Por último, se realizará la síntesis clasificatoria, que permitirá llegar al juicio ético, que guiará la praxis operativa (accionar terapéutico específico). Etapas de la valoración ética: a) Análisis de la proporcionalidad técnico-médica. b) Análisis de la ordinariedad desde la perspectiva del paciente. c) Síntesis clasificatoria: Juicio ético que guiará el accionar profesional. Se considera que una acción médica es proporcionada en la medida y hasta el momento, en que sea “adecuada” a la realidad clínica del paciente y en función de la obtención de un objetivo terapéutico preestablecido. Existen criterios de evaluación en el momento de determinar si un procedimiento es medicamente proporcionado como son por ejemplo: la disponibilidad en la práctica del medio en cuestión, la posibilidad técnica de la implementación del mismo, la expectativa real de resultados terapéuticos, la presencia o no de efectos colaterales, como también riesgos posibles para la vida y la integridad física del paciente, y finalmente, la alternativa de utilizar otras terapias. La evaluación de la ordinariedad o no de un medio, se realiza desde la subjetividad de la persona enferma. Se considera que un medio es ordinario cuando desde la subjetividad del paciente, éste experimenta la posibilidad concreta en el plano físico y moral de su realización. Por el contrario, un medio es considerado extraordinario, desde la subjetividad de la persona que requiere asistencia médica, cuando el medio a utilizar en esa circunstancia es vivenciado como un esfuerzo que excede ampliamente su capacidad humana actual. Son ejemplos que pueden constituir la extraordinariedad: El grado elevado de la intensidad del dolor físico, el alto riesgo para la vida y la integridad física, el bajo índice de resultados dentro del contexto global de la enfermedad y en última instancia, la imposibilidad práctica de su aplicación. En función de los conceptos de proporcionalidad técnico-médica y de ordinariedad desde la perspectiva vivencial del paciente, los medios del accionar médico se clasifican en: 1. Medios proporcionados y ordinarios 2. Medios proporcionados y extraordinarios 3. Medios desproporcionados y ordinarios 4. Medios desproporcionados y extraordinarios Desde el punto de vista ético el empleo de un medio de accionar médico se puede enmarcar en función de tres situaciones tipo morales: a. Obligatoriedad b. Facultatividad c. Ilicitud Entonces los medios proporcionados y ordinarios tienen la premisa de la obligatoriedad, los medios médicamente proporcionados y extraordinarios desde la perspectiva del paciente, son considerados facultativos en su aplicación, y finalmente, los medios desproporcionados médicamente, en función de la realidad clínica del paciente, son ilícitos en cuanto a su implementación. Y esto es así, independientemente de ser considerado ordinario o no por parte del paciente, ya que no corresponde la aplicación de un procedimiento, que no tenga por objetivo propiciar un bien terapéutico genuino a la persona del paciente. Existe el caso que se constituye como excepción de lo último expuesto, y es la circunstancia en que por pedido del propio enfermo, éste solicite la utilización de un medio considerado técnicamente desproporcionado, pero con el fin de cumplimentar por su parte, lo que considera una obligación moral. En este caso, ese medio puede ser implementado, hasta cumplimentar ese objetivo superior de naturaleza espiritual. Otro concepto de suma importancia es el respeto al accionar profesional, que debe ser determinado desde una elección en libertad y en conciencia. Una libertad que no se encuentre disociada de su “vínculo constitutivo con la verdad”. El objetivo del esfuerzo y del proceder desde la medicina es siempre el respeto y el compromiso por la dignidad de la persona humana, y es en esa verdad, que los profesionales de la salud debemos anclar nuestra autonomía de conciencia. Por último diremos que la relación que se establezca entre los integrantes del equipo asistencial y el paciente, debe caracterizarse por la reciprocidad en el respeto de sus autonomías de conciencia. “Hay un aspecto aún más profundo que acentuar: la libertad reniega de sí misma, se autodestruye y se dispone a la eliminación del otro cuando no reconoce ni respeta su vínculo constitutivo con la verdad. Cada vez que la libertad, queriendo emanciparse de cualquier tradición y autoridad, se cierra a las evidencias primarias de una verdad objetiva y común fundamento de la vida personal y social, la persona acaba por asumir como única e indiscutible referencia para sus propias decisiones no ya la verdad sobre el bien o el mal, sino sólo su opinión subjetiva y mudable o, incluso, su interés egoísta y su capricho.”[2] 4. Consentir desde la significación Para la realización de un acto médico se requiere la autorización directa o indirecta por parte del paciente. El médico no puede intervenir arbitrariamente sobre la persona enferma, sino que previamente tiene que contar con su consentimiento, y es precisamente a través de este proceso de comunicación, que el paciente tiene la posibilidad de ejercer su libertad. La libertad es entendida como autodeterminación en el sentido del bien, y actuar en forma libre y responsable, significa por parte del paciente, realizar una elección orientada a su propio bien integral. Pero pensemos, que para poder elegir adecuadamente, el paciente debe estar informado en forma significativa, de forma tal que tenga la percepción real y exacta de su enfermedad, y las implicancias de la terapéutica a instituir. Para ello, la información sobre los procedimientos a instrumentar debe ser suficiente, tratando de explicitar la naturaleza y los objetivos de los mismos, los riesgos, los beneficios, los efectos secundarios posibles y la existencia de otras opciones alternativas, con sus respectivas explicaciones. El consentimiento informado es un proceso que se da dentro de la relación intersubjetiva entre el médico y el paciente. Se caracteriza por el diálogo continuo, prudente y sincero que tiene como objetivo transmitir el significado de la realidad asistencial, que es presentada al paciente. Esto es mucho más que el brindar información técnicamente adecuada y precisa, ya que, además, consiste en poder llegar a responder las preguntas de las necesidades del paciente, que incluyen también sus inquietudes subjetivas. Es, en la práctica médica, un esforzarse para que el otro comprenda en profundidad lo que está aconteciendo, y pueda optar como expresión de su libertad. Este proceso de comunicación continua requiere de un registro comprensible en la historia clínica, donde en forma simple, con términos claros y de forma legible se deje constancia de la información suministrada. Pero de ninguna forma, la aceptación o no por escrito del procedimiento médico a realizar es en sí el consentimiento informado, sino que esto es exclusivamente, dejar por sentado tal decisión. Consentir desde la significación un procedimiento médico, es expresar por parte del paciente, un acto de la libertad cualificado por el bien. Es ejercer la propia autonomía en forma responsable, dejando de lado toda forma de manipulación, y reflexionar en profundidad acerca de la elección integral y buena. Otro tema de suma importancia, es el referido a la presunción del consentimiento, ya que existe una diferencia entre la situación planteada por un paciente con capacidad de comprender y aceptar el procedimiento, y un paciente cuya circunstancia sea la incapacidad. En la persona capaz, el consentimiento no puede ser presumido por el agente de salud, sino que éste es dado por el propio paciente, en forma determinada y explícita. Cuando un paciente es incapaz de comprender la naturaleza de los medios terapéuticos a aplicar y sus consecuencias, serán sus representantes legales, los que asuman tales decisiones. Existen circunstancias extremas, en las que el profesional de la salud, obrando en conciencia y, en virtud del respeto de los principios de defensa de la vida y de responsabilidad, tiene la potestad de presumir el consentimiento terapéutico. Como ejemplo, se puede dar el de encontrarse el paciente en peligro de vida y ausencia de conciencia. En ese caso, sería lícita la presunción implícita por parte del equipo de salud del consentimiento, para poder llevar a cabo las acciones terapéuticas necesarias. Por último, diremos que la familia del paciente, debe ser partícipe del proceso de transmisión del consentimiento informado y significado, para poder acompañar en la decisión de forma solidaria. Esta etapa es para todos, sin distinción, la posibilidad de un encuentro a través del diálogo, en el que el dolor y el sufrimiento, nos transformen en seres más receptivos a la gracia del Espíritu y nuestro corazón crezca en caridad. Consentir desde la información significativa, es dar por parte del paciente una respuesta, también desde su bondad. “En este marco, los creyentes están llamados a desarrollar una mirada de fe sobre el valor sublime y misterioso de la vida, incluso cuando se presenta frágil y vulnerable. Esta mirada no se rinde desconfiada ante quien está enfermo, sufriendo, marginado o a las puertas de la muerte; sino que se deja interpelar por todas estas situaciones para buscar un sentido y, precisamente en estas circunstancias, encuentra en el rostro de cada persona una llamada a la mutua consideración, al diálogo y a la solidaridad. Esta tarea incumbe particularmente a los profesionales de la salud: médicos, farmacéuticos, enfermeros, capellanes, religiosos y religiosas, administradores y voluntarios que, en virtud de su profesión, están llamados de modo especial a ser custodios de la vida humana. Pero esa tarea interpela también a todos los demás seres humanos, comenzando por los familiares de la persona enferma. Saben que “el deseo que brota del corazón del hombre ante el supremo encuentro con el sufrimiento y la muerte, especialmente cuando siente la tentación de caer en la desesperación y casi de abatirse en ella, es sobre todo aspiración de compañía, de solidaridad y de apoyo en la prueba. Es petición de ayuda para seguir esperando, cuando todas las esperanzas humanas se desvanecen.”[3] 5. Reflexiones “Sea que ustedes coman, sea que beban, o cualquier cosa que hagan, háganlo todo para la gloria de Dios.” (I Co 10,31) Es importante conocer al hombre que serviremos a través de nuestra ciencia. Se trata de establecer: ¿cuál es la identidad del hombre? Eso, es lo que realmente está en juego. Este hombre atraviesa no sólo diferentes fases del desarrollo, sino también distintas circunstancias; pero en función de su esencia, siempre es el mismo. Este ser, cuyo cuerpo es informado por un alma de naturaleza espiritual, requerirá de nosotros cuando atraviese alguna situación de precariedad. ¿Qué vemos cuando miramos a los enfermos, a los que padecen una discapacidad y a aquellos que no pueden expresarse? ¿Vemos a un ser humano, alguien especialmente cercano y con el derecho natural al respeto de su vida e integridad? ¿Vemos a una persona, aquella que debe ser tenida particularmente en cuenta y cuidada por su constitución substancial de cuerpo y espíritu? ¿Qué vemos cuando miramos en profundidad la persona del sufriente, del vulnerable, de aquellos que no tienen voz? Desde la fe, en el espíritu del otro, descubriremos la luz de la participación de la esencia divina. Ver en profundidad es dejarse llevar por una gracia, que nos permite encontrarnos en medio del dolor, con la fuerza del Espíritu Santo y el amor de Dios.
Notas [1] Juan Pablo II. Mensaje del Santo Padre para la VIII Jornada Mundial del enfermo. El jubileo nos invita a contemplar el rostro de Jesús Divino Samaritano de las almas y de los cuerpos. Castelgandolfo (6 de agosto de 1999): 13. Fiesta de la transfiguración del Señor. www.vatican.va [2] Juan Pablo II. Carta Encíclica Evangelium vitae sobre el valor y el carácter inviolable de la vida humana (25 de marzo de 1995). Cap. I: 19, pág. 35. Edición San Pablo (1995). [3] Juan Pablo II. Mensaje del Santo Padre para la VIII Feria Mundial del Enfermo. El jubileo nos invita a contemplar el rostro de Jesús Divino Samaritano de las almas y de los cuerpos. Castelgandolfo (6 de agosto de 1999): 12. Fiesta de la transfiguración del Señor. www.vatican.va Bibliografía Calipari, Maurizio. Curarse y hacerse curar. Entre el abandono del paciente y el encarnizamiento terapéutico. Ética del uso de los medios terapéuticos y de soporte vital. EDUCA, 2007. Passo, Elena. Ser uno en el dolor. Acerca de la dignidad humana y la proporcionalidad en los cuidados. Edit. Dunken, 2011. ¿Cómo citar esta voz? Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se encontraba en la red en el momento en que fue consultada: Passo, Elena, MEDICINA Y LA MIRADA DE LO PROFUNDO, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética, URL: http://enciclopediadebioetica.com/index.php/todas-las-voces/219-medicina-y-la-mirada-de-lo-profundo