Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina Simposio: "Toma de decisiones al final de la vida" 21 de octubre de 2022
Consideración Bioética de una Muerte Humanizada
Dra. Raquel Bolton
La dignidad del enfermo debe ser el centro del acto médico, hablar de dignidad es entrar en la profundidad de la Bioética.
El derecho de la persona a estar informada sobre su salud y el deber de decir la verdad, son considerados fundamentales en la dimensión relacional.
Diversos debates preocupan a la cultura contemporánea, la experiencia de la propia finitud y preguntas sobre el sentido de la vida, llevan a la persona en algunas circunstancias, a replegarse sobre sí misma, estrechando su horizonte a la propia habitación y a la limitación de movimientos provocados por la enfermedad.
Los profesionales de la salud estamos llamados a formar parte de un cambio cultural donde la formación de una conciencia moral y la promoción de la vida humana, sean signos de cercanía y esperanza.
El enfoque bioético en el final de la vida humana, centrará su mirada fundamentalmente en el hecho biológico de la muerte y el proceso del morir.
Asimismo, nos permite:
✔ Reflexionar sobre la Proporcionalidad en los cuidados.
✔ Adentrarnos en el concepto de Desproporcionalidad y Obstinación Terapéutica desde una conceptualización ética.
✔ Profundizar el concepto de Veracidad e Integridad de la persona humana como Principios Bioéticos.
✔ Presentar al paciente con enfermedad en estado terminal, como sujeto de investigación.
Frente a la medicalización de la muerte, se requiere por parte de los profesionales de la salud, una formación continua a partir de una conceptualización ecológica que contemple el conocimiento de un mundo interior y el redescubrimiento de la dignidad del enfermo atendiendo a la integración de sus dimensiones: física, psicológica socio-ambiental y ético-espiritual.
Siendo el objetivo de la salud el completo equilibrio del bienestar psicofísico social y espiritual de la persona y de la comunidad, es responsabilidad del equipo de profesionales de la salud lograrlo en sintonía con la multidisciplinariedad, no olvidando que el enfermo es un ser relacional y no sólo un ser biológico.
La Organización Mundial de la Salud afirma que diversos estudios muestran que los síntomas que con mayor frecuencia se presentan hacia el final de la vida
tienden a ser múltiples, multifactoriales, cambiantes, intensos y de larga duración.
Surge aquí una necesidad, de contar con una reflexión profunda que aporte pautas de acción, conforme a la existencia de principios inmutables desde una mirada antropológica, para iniciar un caminar juntos hacia un modelo de paradigma, que acompañe al paciente especialmente en aquellas situaciones dilemáticas, que necesitan ser atendidas.
El principio de autonomía le permite al paciente decidir aceptar o rechazar el tratamiento o las prácticas médicas y respetar su autodeterminación, revela el respeto como valor fundamental jurídicamente protegido.
El ser humano decide a través de su conciencia y su libertad; en el caso de una patología que las comprometan, la misión de la actividad médica es pensar en el bienestar del paciente y la consideración de su integridad, como valor fundante.
Disponer de los recursos sanitarios, humanos y técnicos mirando una persona sufriente en la etapa final de su vida, como una realidad biográfica y biológica, nos permite concentrar nuestra praxis médica en una reflexión científica, considerada desde una conceptualización ética y también ecológica.
Una Bioética centrada en la persona humana, permite humanizar la conciencia de todos aquellos que atienden y cuidan a los enfermos, haciéndose cargo de una fragilidad en su totalidad, incorporando el “nosotros” al “yo”.
Relacionada con las Ciencias Biomédicas y fundada en criterios que sirven de normas para discernir la intervención lícita del hombre sobre la vida, la Bioética, responde a los problemas concretos de todos aquellos que se enfrentan a dilemas éticos en el ámbito de la salud y la enfermedad.
El paciente en una etapa terminal de su vida, tiene derecho a una asistencia terapéutica convencional o no, tendiente a aliviar los padecimientos que impactan en las distintas dimensiones de la persona humana y siendo proporcionada y exclusivamente destinada a palearlos de manera eficaz.
El consentimiento informado para actos médicos e investigaciones en salud, es la declaración de voluntad expresada por el paciente, emitida luego de recibir información clara, precisa y adecuada, comprensión de la misma y voluntariedad al realizarla.
Manifiesta también el derecho a rechazar procedimientos extraordinarios o desproporcionados. Aceptando, asimismo el derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atención de su enfermedad o padecimiento.
La persona plenamente capaz puede anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad.
Puede también designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para los actos médicos y para ejercer su representación.
Esta declaración de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento.
En cuidados paliativos se hace referencia como prioridad el “asegurar el acceso de los pacientes a las prestaciones integrales sobre cuidados paliativos en sus distintas modalidades, en el ámbito público, privado y de la seguridad social, y el acompañamiento a sus familias”.
Asimismo, se encuentran regulados en nuestro país Resoluciones del Ministerio de Salud, en relación a normas de organización y funcionamiento en cuidados paliativos y para la promoción y difusión de los mismos.
Profundizar en el Principio de No Maleficencia y Justicia nos introduce literalmente primero en no dañar y obligatoriedad en el marco de la justicia, de tratar a cada paciente como corresponde, respetando una calidad sanitaria accesible para toda la población de manera equitativa.
Adentrarnos en el concepto de Veracidad e Integridad como Principios Bioéticos, nos lleva a ver en forma explícita el respeto a los demás y a la fidelidad al derecho que tiene un enfermo a estar informado sobre su propio estado de salud.
En este contexto, la díada proporcionado-desproporcionado, adquiere sentido y es necesaria para indicar lo adecuado o no, frente a situaciones dilemáticas que surjan en el empleo de medios de conservación de la vida.
Una intervención médica es proporcionada, hasta el momento que se demuestra su capacidad para alcanzar un determinado objetivo de salud o del empleo de un soporte vital. Teniendo en cuenta:
Uso adecuado del mismo. Eficacia médica real. Consideración de efectos colaterales. Valoración de riesgos por el uso del medio a utilizar. Posibilidad de trabajar con alternativas terapéuticas de eficacia.
Esta valoración objetiva, no está afectada por la subjetividad del enfermo, su naturaleza es objetiva porque puede ser medida y valorada de manera específica… es para un paciente, pero no puede ser para otro.
Desde una mirada técnico- médica esta valoración debe ser monitoreada por el médico tratante y su equipo.
Cuando un medio resulta “desproporcionado” desde lo técnico-médico, para la realidad clínica del paciente en una fase terminal de su enfermedad, se considera ilícito su uso.
Pueden darse tres posibilidades determinando un marco ilícito en su uso:
●Una intervención que produce un beneficio insuficiente para superar los efectos colaterales nocivos. ●Un medio de conservación de vida sin beneficios.
●El medio empleado se demuestra nocivo para la salud.
Un medio desproporcionado objetivamente benéfico, pero de modo insuficiente, puede ser considerado moralmente lícito para la atención del paciente, cuando significa la única manera que él tiene para cumplir un deber moral impostergable.
Se entiende por tratamiento fútil, aquel cuya aplicación produciría efectos perjudiciales y razonablemente desproporcionados al beneficio esperado por el paciente o en relación a las condiciones familiares, económicas y sociales.
Los profesionales de salud una vez convencidos de la futilidad de un tratamiento, tenemos el deber ético de no aplicarlo, si ello conlleva a la prolongación de la agonía del paciente.
Es en este momento preciso, que una desproporción en los cuidados se transforma en una obstinación terapéutica, ya que la misma supone provocar sufrimiento en el paciente y situaciones gravosas, también extensivas a su familia.
Es necesario para una valoración ética, tener en cuenta en el cuidado del paciente, la diferencia entre:
a) Paciente en estado crítico.
b) Paciente en estado terminal.
Se define al paciente crítico como el enfermo que presenta grave riesgo de vida, pero que conserva posibilidades de recuperación mediante medidas terapéuticas de cuidados especiales y la aplicación de tecnología de alta complejidad, generalmente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Siendo el paciente en estado terminal de su enfermedad, aquel que presenta daño irreversible. Ingresarlo en Unidad de Cuidados Intensivos, significa arbitrar medidas para intentar prolongar el proceso de morir.
Resulta necesario considerar que los enfermos en estado terminal de su enfermedad, presentan dolor intenso y síntomas que limitan sus funciones, para el abordaje de estos síntomas muchas veces es necesario utilizar medicación que reducen el grado de vigilia o incluso privan al paciente de su conciencia, llevando a consecuencias negativas previsibles.
Ante esta situación, cabe recordar que existe la llamada causa de doble efecto que señala las condiciones que deberían darse para que un acto que tiene dos efectos -uno bueno y uno malo- sea lícito. Estas condiciones son:
- Que la acción sea en sí misma buena, o al menos moralmente indiferente;
- Que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo tolerado;
- Que el bien buscado sea proporcionado al eventual daño que produce la acción en sí misma.
El Principio de Beneficencia protege y defiende los derechos de las personas, detalla las medidas preventivas evitando el daño que pueda ocurrir a otros. Cuando este principio no considera la opinión del paciente, se incurre en un marcado paternalismo.
Cada ser humano es una realidad única y un medio puede revestir signos de ordinariedad para una situación clínica, pero puede no serlo para otra diferente o bien para otros pacientes en la misma situación clínica.
La condición de extraordinariedad se da en una situación precisa…para un determinado paciente y basada en circunstancias específicas.
El conocimiento sobre lo “éticamente adecuado”, nos lleva a considerar el empleo de cualquier medio de conservación de la vida, de acuerdo a tres situaciones morales:
● Obligatoriedad
● Facultatividad
● Ilicitud
No hay dudas que un medio adecuadamente proporcionado a una situación clínica concreta se reviste de obligatoriedad y en algunas oportunidades adquiere características de facultativo, cuando el mismo implica al menos un elemento extraordinario para el paciente, siendo él quien debe optar libremente por el mismo.
Un acto que vulnera los derechos fundamentales de la persona, su integridad y dignidad, debe ser considerado ilícito en el marco de la ejecución.
Surge la necesidad desde los Comités de Ética en Investigación de seguir analizando y profundizando en los contenidos de criterios de inclusión y exclusión en los protocolos, para que las poblaciones en condición de vulnerabilidad, en este caso enfermos en etapa terminal de enfermedad, tengan la posibilidad de participar en estudios de investigación.
Una breve consideración respecto a las pautas éticas en esta población vulnerable, que necesita protecciones especiales:
En las Pautas Éticas Internacionales para la investigación relacionada con la salud en seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en su última edición de 2016, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirman: que los investigadores y los comités de ética en investigación, deben asegurarse de que existan protecciones específicas para salvaguardar los derechos y el bienestar de personas en condición de vulnerabilidad y grupos en la realización de la investigación.
Entre las protecciones especiales para estos grupos cabe mencionar:
· Potencial beneficio directo de éstas personas.
· La investigación deberá guardar relación directa con alguna enfermedad
Para aprobación del protocolo, los Comités de Ética en Investigación, recabarán asesoramiento de expertos en el ámbito de la materia que sea determinante de la vulnerabilidad.
Pueden diseñarse medidas de protección para promover la toma voluntaria de decisiones, limitar el potencial de violación de la confidencialidad y otras medidas para proteger los intereses de aquellos en mayor riesgo de daño.
