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jueves 01 de febrero del 2018

Hacia una medicina invertebrada. Parte I


HACIA UNA MEDICINA INVERTEBRADA 
Comunicación del académico Hugo O. M. Obiglio, en sesión privada de la Academia Nacional de Ciencias Morales y Políticas, el 28 de noviembre de 2007.

                             “Si quieres la fuente encontrar, tienes que ir arriba, contra la corriente”. K. Wojtyla

* En la fotografía el Dr. Hugo Obiglio, luego de haber recibido la estatuilla "Padre Leonardo Castellani" en la XXVIII Exposición del Libro Católico, año 2016. 

Introducción

Me mueve el presentar estas líneas, que pretenden tener el perfil de un ensayo, la situación de crisis que vive el ejercicio de la medicina en el mundo. Su título intenta ser un sinónimo del volumen que publicara en 1922 Ortega y Gasset; “España invertebrada”, filósofo y literato español, catedrático de metafísica durante veinte años en la Universidad de Madrid y ciertamente también miembro de la Real Academia de Ciencias Morales y Políticas de España. En él, Ortega plantea la crisis histórica del proyecto que forjó la nación española entendido como la desarticulación de imaginar la creativa aventura de una vida en común 1.  Viviendo la medicina en este último siglo una crisis de identidad, a la par que una fragmentación del hombre como un todo: cuerpo y espíritu 3, por las numerosas especialidades y sub-especialidades creadas en estos últimos años, es que encuentro un paralelo evidente entre la idea de Ortega en su España invertebrada y el contenido de mi exposición. Seguiré un ordenamiento similar al del Maestro, vale decir que trataré de hacer un ajustado planteo histórico del porqué de esta fragmentación del hecho médico y de la incidencia particular que ha marcado por un lado el cambio de nuestro entorno cultural y por otro el exponencial avance de la ciencia y de la tecnología en esta área del conocimiento, a través de lo que pudiéramos llamar un historiograma de la medicina. En segundo lugar, cuál ha sido el peso que ha tenido la educación, a través de todos sus niveles puesto que se ha modificado o mejor dicho, desaparecido la imagen del maestro. En tercer lugar, cómo juega la relación costo-beneficio, para finalmente esbozar lo que podríamos llamar un intento de solución basado en la búsqueda de una integridad de la persona enferma que tenga como eje una racional relación médico-paciente. Ahora bien, ubicar el hecho médico en el pasado, es decir adentrarnos en la historia de la medicina es un trabajo arduo, sumamente extenso y que escapa al espíritu de nuestra presentación. Intentaré de todas maneras ordenar la historia en razón de aquellos hechos que marcaron una orientación particular del acto médico convirtiéndose en hitos del mismo. 

Un poco de historia 

La historia de la medicina acompaña a la historia del hombre y desde el alba vemos que se inicia con una lucha tanto por la supervivencia, “como por el intento de comprender un mundo aparentemente movido por fuerzas poderosas y caprichosas”4. La medicina en ese entonces era una medicina preventiva primitiva, que atacaba a la enfermedad ofreciendo sacrificios a los dioses con el fin de tranquilizarlos. Cuando el hombre deja de ser nómade para establecerse en comunidades estables, alrededor de 8000 a.C., pasa a vivir enfermedades que responden a su nuevo hábitat. La acumulación de desechos humanos, de residuos domésticos, atraían a animales portadores de enfermedades. Es así como cobran vidas la malaria, la esquistosomiasis, la fiebre amarilla. El cambio de la dieta que acompaña al asentamiento transitorio de las tribus nómades, la proximidad de zonas pantanosas y ríos, hacen que su alimentación, de carnívora en un comienzo, se convierta en hervívora en más de un 80%. Fraser afirma que “la clave del poder curativo del médico primitivo radica en su capacidad para liberar la fuerza psíquica del individuo enfermo, activando con sus ritos y su influencia mágica los recursos curativos del subconsciente colectivo”. En palabras de Laín, el fármaco no actúa por su que, su naturaleza o composición esencial, sino por su quien, el que le administra, el mago domeñador de las fuerzas ocultas, así también por su como, el ritual de administración indispensable para su acción y finalmente por su donde el lugar en que se aplica y las fuerzas que allí se liberan. Los medicamentos, en definitiva, no se emplean por su naturaleza, sino porque ayudan al mago-sacerdote en el control de las fuerzas ocultas causantes de la enfermedad. Por ello su recolección y preparación ha de ir acompañada de rituales sólo conocidos por el médico, mago o chamán”5. La asociación de la enfermedad con la influencia de un espíritu maligno, se mantuvo vigente por muchos siglos en la historia de la medicina de casi todas las culturas. Su expresión encontraba eco en primitivos rituales que incluían danzas, cantos, ofrendas a la divinidad de turno, todo esto bajo el control del chamán. El componente espiritual tenía tanta fuerza que cuando fallaban los exorcismos se practicaba un pequeño orificio en el crá- neo, –trepanación– a través del cual y como tratamiento se hacían escapar algunas enfermedades mentales como la epilepsia y las cefaleas. Esta práctica médica prehistórica la vemos tanto en la Galia como en América del Sur, en la Bohemia Neolítica, en el norte de África y en Asia. Pero fue desarrollada con entusiasmo en el antiguo Perú donde se han encontrado, en los huacos, crá- neos con más de dos orificios de perforación. La trepanación se continuó ejerciendo hasta fines de la Edad Media pero lo interesante a señalar es la fuerza que el componente espiritual tenía en la medicina preventiva, asociado en siglos posteriores con la concepción mesopotámica de la enfermedad considerada estrictamente religiosa “hasta el punto de que la misma palabra significaba pecado, cólera de los dioses, castigo y enfermedad.” La medicina israelita, la asirio-babilónica, la china, se mueven en un juego que asocia a la enfermedad como una transgresión moral o espiritual a la par que con una pérdida o desviación de lo normal, asociada con la propia función o naturaleza de las cosas phycis. En una apretada síntesis no se puede dejar de mencionar, como inicio de una actitud científica en el pasado histórico de la medicina, a la llamada ciencia presocrática en el siglo VIII a.C., y como figura de la misma rendir un homenaje a Pitágoras de Samos. Es curioso cómo la influencia matemática de Pitágoras y de su escuela fue decisiva para “establecer la idea de la armonía del cuerpo humano, de la medida equilibrada de las cosas (metrón), la perfecta relación del ejercicio y del reposo, el sueño y la vigilia, el alimento y la abstinencia, la cólera y la burla, y así en las demás cosas de la vida” 6. La terapia pitagórica estaba basada en la higiene, en la relación con los ejercicios corporales y al empleo de la música, la danza y el sonido como elementos necesarios para expulsar los agentes causales de una enfermedad. Se dice que el juramento hipocrático fue influido en parte por la escuela pitagórica y es aquí donde se sientan, con el juramento hipocrático, las bases de la ética en la medicina. Hipócrates nace en el año 460 a.C. y con su escuela dan forma al famoso Corpus Hipocraticum, adhiriéndose a la misma, otras escuelas como las de C. Nido y el gremio de la Isla egea de Kos. Su obra que consta de más de 70 volúmenes nos ofrece desde casos extraordinarios relatados con todo detalle, hasta reflexiones sobre la práctica de la medicina, la importancia del medio ambiente sobre la salud y tratados sobre la epilepsia. Una vez más, la parte espiritual de la curación se impone en la medicina griega, cuando fracasan los otros tratamientos. Es aquí donde el paciente tiene la oportunidad de ser atendido en alguno de los templos dedicados al dios mayor de la medicina Asclepio, donde en la llamada sala sagrada y supuestamente mientras dormía aparecía éste, quien le administraba una droga del sueño o bien realizaba alguna «cirugía del sueño» como solución para su enfermedad7. La tradición griega se continúa dos siglos después en la antigua Roma y esto por la presencia de médicos griegos que fundaron sus propias escuelas de medicina, siempre bajo la influencia del Corpus Hipocráticum. La medicina romana surge con fuerza al otorgar Julio César en el año 46 a.C. la ciudadanía romana a todos aquellos extranjeros que enseñasen un arte liberal, incluyendo a los médicos. Distintos emperadores en los comienzos de la era cristiana como lo fue Vespasiano y Antonio Pío en el año 160 d.C. favorecieron a la medicina romana liberando a los médicos de prestar el servicio militar y de no pagar impuestos, hechos que incorporaron un importante número de médicos públicos que obligó a limitar y luego ordenar a los llamados arciatri que eran aquellos médicos pagados por los habitantes de una ciudad con el fin de que cuidasen de ellos. Es en este tiempo en que domina la escena Aulo Cornelio Celso, quien vivió en el año 30 d.C y dejó una escuela que, a través de sus 8 volúmenes De Re Medica sobre la medicina, ha sobrevivido al paso de los siglos. En su lectura encontramos un relato sorprendente de una gran parte de la teoría y práctica de la medicina romana. Es aquí donde la cirugía empieza a tomar cuerpo y donde la farmacología se desarrolla con una lógica envidiable. Como ejemplo recordemos que “Celso conocía la diferencia entre las heridas recientes y las úlceras o llagas difíciles de curar. También sabía cómo pinzar una vena para prevenir hemorragias. Como testimonio, se ha encontrado una serie de complejas operaciones de cirugía, incluyendo la eliminación de la vesícula biliar y las cataratas, y también una referencia a la cirugía plástica que probablemente llegó a Roma desde la India. Pero lo más trascendente de todo es que Celso fue el primero en anotar la definición de una inflamación aguda: rubor et tumor cum calore et dolore (rubor, tumor con calor y dolor)” 8. En este primer siglo de la era cristiana, el Herbario de Discórides y la Naturalis Historia de Plinio fueron grandes fuentes de investigación científica puesto que la terapia herborea ocupó un lugar de privilegio hasta el siglo XV. En el cuarto acto de Romeo y Julieta, Shakespeare pone las siguientes palabras en boca de Julieta: ‘Y chilla como las mandrá- goras de la tierra que los mortales vivos, al oírlas, huyen enloquecidos’. Y así sabemos que la leyenda de la mandrágora continuaba en boga 1600 años después de ser presentada por Cratevas, médico herbolario de Mitríades IV, rey del Ponto en el siglo anterior a la era cristiana9. Se podrá apreciar que los inicios de la farmacopea se remontan a los comienzos de la medicina. La escuela ecléctica de Celso se continúa en la persona de Galeno. Nació en Pérgamo en el extremo occidental de Asia Menor, ciudad conquistada por los romanos alrededor del año 129 d.C. La obra de Galeno ha sido considerada como la máxima expresión de la medicina antigua y el inicio de la terapéutica racional. El sistema fisiológico de Galeno dominó el pensamiento mé- dico desde el siglo II hasta el siglo XVII. Dio gran importancia al conocimiento de los antecedentes del paciente en su totalidad, interrogatorio semejante al utilizado por nosotros hasta hace poco tiempo. Impuso un examen serio de todo el cuerpo, es decir que innova y presenta a la semiología junto con el examen clínico, como una importante disciplina que, con variantes, se mantiene aún hoy, aunque confiaba más en la capacidad de la razón que en los datos proporcionados por los sentidos. El buen médico ha de ser: filósofo a la par de conocer la fí- sica, el funcionamiento del cuerpo humano y la ética. Quien ejerce la medicina desde estos saberes es un verdadero iatros o mé- dico, quien no lo hace así, es sólo un pharmakeús o recetador10. Antes de dar un forzado salto a la medicina en la Edad Media quisiera recordar el especial cuidado que tuvieron los romanos para con su higiene personal así como con la higiene pública. Haciendo suyas las costumbres griegas elementales, construyeron grandes piscinas públicas llamadas termas romanas donde se tomaban baños fríos, de agua caliente y de vapor. Una idea de la grandeza de esta obra la podemos ver hoy al visitar Bath, en Inglaterra. La higiene pública se completó con la construcción de acueductos, letrinas y alcantarillas. Con la caída del Imperio de Occidente se inicia la Edad Media, que se extiende en el tiempo hasta la conquista de Constantinopla por los turcos en el año 1453.

Un salto a la modernidad

En diez siglos la medicina pega un importante salto en lo que hace al cuidado de los enfermos con la creación de los primeros hospitales. Por otro lado los monjes, a través de sus escuelas monacales, punto de partida de las futuras escuelas catedralicias, sientan las bases de un promisorio futuro académico que se consolida con la creación de las universidades a fines del siglo XII y comienzos del XIII. Si bien la práctica de la medicina se lleva adelante alrededor de la transmisión de la obra de Galeno, que impulsaran en primer lugar los monjes médicos, seguidos en menor número por los seculares y los practicantes de una medicina particular o mágica, no hablaríamos con la verdad si ignoráramos la influencia que en el Medioevo tuvo la medicina del mundo árabe o islámico que convierte a Bizancio en el epicentro médico principalmente entre los siglos VIII y IX d.C. La medicina árabe estaba íntimamente ligada a la religión y a los usos y costumbres de la sociedad y la cultura, incorporando en la terapéutica a la farmacología, la dietética “entendida como la regulación total del género de vida” y la cirugía, aunque poco desarrollada. Los personajes que a mi entender más se han destacado en este tiempo han sido: Rhazes (865-932), gran defensor de la alquimia, Avicena (980-1037). Avenzoar (1092-1162) quien insistió en el valor curativo de las dietas, junto con Averroes (1126- 1198) y finalmente Maimónides. Este personaje nacido en Córdoba en el 1135, hijo de una familia de eruditos judíos, es en El Cairo donde desarrolla el ejercicio de su profesión, llegando a ser médico de Saladino. Marca pautas para el ejercicio de la medicina que aún tienen vigencia, como dice Sussman Muntner: “reconoció las influencias recíprocas entre el alma y el cuerpo del enfermo. Decía que las emociones del alma afectan al cuerpo y producen grandes y significantes cambios en el estado de salud”. Sienta las bases formales de esa estrecha relación integral entre cuerpo y espíritu implementando el núcleo de los hoy llamados cuidados paliativos12 al decir: “Sirven también al incremento de la fuerza animal los instrumentos musicales, el entretenimiento del enfermo, con narraciones alegres que contenten su espíritu, distiendan su pecho, así como el relato de historias que le animen y le alegren”13. En los comienzos de la Edad Media, la medicina de Bizancio presenta un compendio de todos sus conocimientos que se recogen en el Chorpus Hermeticum atribuido a Hermes Trimegisto. Cerramos este ítem con la medicina de la escuela de Salerno que pesa en el período final de la Edad Media. Alcanzó su cenit a fines del siglo XIII, estructurando por vez primera un currí- culum basado en los libros de texto de medicina, así como también con la publicación de su Régimen Sanitatis Salernitanum cuya autoría se atribuye a Arnau de Vilanova (1234-1311). Fue después del saqueo de Salerno que ocurriera en el verano de 1194, por el emperador del Imperio Sacro Romano, Enrique VI, que gran parte de las mejores mentes médicas fueron abandonando la escuela y se marcharon a otras facultades. Pero su escuela continuó enseñando medicina hasta principios del siglo XIX, fecha en que fue cerrada por orden de Napoleón14. En adelante, al abordar los restantes hitos en la historia de la medicina que van desde el renacimiento, en los siglos XIV y XV hasta el siglo XIX, mencionaré solamente aquellos hechos a mi entender relevantes tanto en el abordaje del organismo, como en el panvitalismo, así como también en el mecanicismo que piensa al universo como un mecanismo. La creación de nuevas escuelas fue posible gracias al descubrimiento de la imprenta. Hasta ese entonces el acceso a los conocimientos, no sólo en el campo de la medicina, requería el poder disponer de las bibliotecas que, en gran parte, se integraban en los monasterios, o seguir al maestro a través de una enseñanza personalizada y donde la tradición oral jugaba un papel determinante. Se dice que Descartes estableció la separación de dos realidades: “la de la mente o rex cogitans y la materia o rex extensa, manteniendo la dualidad aún vigente de cuerpo y mente, y la idea mecanicista del cuerpo, el cuerpo como máquina”15. En la visión mecánica del universo el saber médico fundamental es la anatomía cuya figura descollante fue Vesalio. Fue médico de Carlos I de España así como también de Felipe II. La obra que lo distingue se titula De corporis Humani Frabrica (1543) en donde vuelca su experiencia de anatomista utilizando la disección del cuerpo humano, técnica prohibida hasta ese momento. Sus conocimientos permitieron corregir los errores de la anatomía de Galeno por lo cual fue muy combatido16. También Leonardo Da Vinci demostró un interés marcado por la anatomía como lo muestran sus múltiples y magistrales scherzos que son aún hoy motivo de reflexión a la par que de una profunda admiración.17
El otro aspecto a considerar se centra en la aparición de dos escuelas. La iatromecánica y la iatroquímica. Los primeros hacen referencia a los supuestos mecanicistas de Descartes, mientras que los seguidores de la iatroquímica tienen como guía a Paracelso (1493-1541). Su fuerte personalidad y su inconformismo lo llevan a romper totalmente con la tradición médica de Hipócrates y de Galeno. “Sus estudios le condujeron a una sorprendente conclusión: «Cuando me di cuenta de que todo lo que conseguían obtener los médicos eran pacientes muertos o cojos, y que juzgaban incurables a la mayoría de los males… decidí abandonar aquel arte tan miserable y buscar la verdad en otra parte»”18. Paracelso despierta el interés por la farmacología defendiendo la teoría de utilizar drogas con mayor concentración, pero una sola por toma aunque pudieran ocasionar lo que hoy llamamos iatrogenia médica, llevando en ocasiones al paciente hasta la muerte. Fue un pionero de la química farmacéutica pero, por sobre todo, encontramos en su manejo médico aquella ancestral integridad terapéutica entre cuerpo y mente.

De lo empírico a lo experimental

Camino al siglo XIX, que es el que marcará el gran cambio en el ejercicio de la medicina, cambio que acompaña al avance tecnológico del momento, quisiera recordar, hacer referencia, a una medicina correspondiente a la época barroca. Durante la misma en el siglo XVII “aparece el método experimental” en las ciencias y cambia el concepto del mundo con Copérnico, Kepler, Newton y los nuevos instrumentos: entre otros el termómetro, y el microscopio al mismo tiempo que la ciencia se rebela a la tradición. Con el empirismo del barroco se introducen y valorizan los métodos exploratorios de medición así como también la historia clínica 20. Las sangrías, la cristeroterapia –las enemas y las purgas–, son comúnmente utilizadas durante este período para eliminar la llamada “materia morbosa”. Figuras como Van Helmont (1577-1644) quien afirma que toda enfermedad tiene su agente específico propio, o como Santorio que relaciona a las enfermedades con la retención de las diferentes sustancias tóxicas que el organismo contiene en lugar de eliminarlas por la piel, dando así valor a la hidroterapia. No debemos olvidar a Boerhaave quien fuera un gran botá- nico y uno de los primeros investigadores en bioquímica del cual nos quedan sus primeros aforismos. Sideham (1624-1689) y George Stahl, (1670-1734) junto con Hoffman afirman que el cuerpo es en cierto sentido una máquina con un movimiento incesante de partes sólidas y de partes líquidas. El vitalismo que cierra este momento de la historia médica correspondiente a la ilustración, podría definirse como la creencia en la existencia de un principio o fuerza que distingue a los organismos vivos del mundo físico-químico. “Cuando las fuerzas vitales son lo suficientemente intensas para neutralizar factores adversos, el organismo permanece sano, mientras que el cese de la resistencia vital, también por factores adversos, trae como consecuencia la muerte del organismo. Algunos vitalistas explicaron la salud y la enfermedad en términos del alma. Stahl afirmó que los organismos se distinguen de la materia inanimada por la posesión de un principio vital que él llamaba anima. La enfermedad era simplemente un debilitamiento de la función del alma en el organismo. Los vitalistas franceses usaron el término principio vital en vez de ánima, pero mantuvieron que las anormalidades de este principio vital causaban la enfermedad.” 21

De las especialidades I

Antes de alcanzar el siglo XIX que es donde comienza, a través de las especializaciones, la fragmentación de las ciencias médicas quisiera recordar por su impronta en el campo de la infectología, de la inmunología y también de la epidemiología a Edward Jenner, quien estudió y propuso el desarrollo de un mé- todo profiláctico para evitar la infección con viruela humana, usando la viruela vacuna. Hasta ese entonces la viruela era la enfermedad epidémica más grave haciendo a un lado a la peste negra que hacía más de tres siglos ya había ocasionado la muerte solamente en Florencia, de más de 100.000 personas. En los siglos XIX y XX se llevaron adelante vacunaciones masivas contra la viruela hasta que la OMS pudo afirmar en 1975 que la enfermedad estaba totalmente erradicada. Otro hecho interesante fue el desarrollo que tuvo la cirugía, que pasó de ser un acto médico casi secundario, en ocasiones reducido a las extracciones dentarias o a la curación de heridas por armas de guerra, amputaciones, suturas y quemaduras, para convertirse con la ayuda de una tecnología instrumental creciente, en una disciplina médica de valor. Cirujanos como J. L. Petit, 1718, Claudio Amyand quien en 1731 realizó la primera apendicectomía o Percivall Pott quien describió la fractura de la pierna que el mismo sufrió y que ahora lleva su nombre han dejado sus primeras huellas en esta especialidad. Por último recordamos a William y John Hunter, anatomistas, obstetras e investigadores apasionados que llevaron a la cirugía al rango de una profesión científica22. El empuje de este avance se vio frenado por la ausencia de anestésicos de valor, así como también la falta de conocimientos en el campo de la asepsia. Es en el siglo XIX las intervenciones quirúrgicas se abren camino en la medicina curativa cuando Joseph Lister publicara en The Lancet en 1867 los primeros procedimientos antisépticos. Siendo muy criticado en sus inicios, por su manipulación del acido fénico, es de admirar su afirmación referente al valor que cualquier sustancia química tiene al ser capaz de matar a los microorganismos. Bernard Shaw llego a censurarlo diciendo “el final de este siglo apesta a ácido fénico”. La historia de la medicina tiene en Louis Pasteur al creador de la moderna bacteriología, al poner en evidencia a través de cuidadosos estudios microscópicos el agente etiológico del carbunco, del estreptococo piógeno de la septicemia puerperal y de otras infecciones, marcando así el valor de la asepsia en la cirugía moderna. La sanidad pública tuvo su origen en Pasteur, Lister y Koch y hasta no hace un siglo se decía que esta era la contribución mayor al beneficio de la humanidad, puesto que, al evitar la propagación de las enfermedades infecciosas, contribuía a la Salud Mundial 24. Su teoría inmunológica en el campo de la vacunación preventiva lo lleva a crear la vacuna antirrábica que aplicara con éxito en un muchacho alsaciano. Pasteur agrega a su seriedad científica un gran amor por la verdad, a la par que una profunda delicadeza puesta en evidencia en su lucha intelectual con los partidarios de la generación espontánea. Las llamadas leyes de Pasteur constituyen la base sobre la que se funda la teoría de la isomería óptica. A la cirugía como especialidad se le suma la obstetricia, que, merced al avance de la fisiología del sistema reproductor de la mujer y de la anestesia con éter, hacen más llevadero el momento del parto. Fue Simpson, profesor de obstetricia, quien por primera vez en 1847, con el cloroformo administrado con un equipo y máscara de su diseño, alivia los inconvenientes presentados por el manejo del éter. Es también en este tiempo donde el desarrollo de la anestesia y de la analgesia brindan un aporte trascendente no solo en la cirugía como también en la clínica en general, al comenzar a controlar el dolor25. Fue Serturner quien en 1803 trabajando en su laboratorio consiguió con la ayuda del amonio separar varios componentes del opio, nombrando Morfina a la sustancia por él descubierta. A esta le siguió la Codeína, y en 1898 se incorporó a la farmacopea médica la Dioxina que fue el primer derivado semi sintético de la Morfina y a continuación la Diacetilmorfina conocida como Heroína. Si bien como vemos en este siglo XIX se comienzan a incorporar las especialidades médicas, agregamos a las mencionadas la higiene pública, la obstetricia con sus distintas escuelas que se resumen en aquella que auspicia la evolución natural del parto y la otra que se asociaba con un criterio de intervención activa. La primera, iniciada por la escuela de obstetricia vienesa, fue la gran defensora del parto natural. La profundización en el estudio de determinadas patologías que comprometen sistemas, como por ejemplo la tiroiditis de Hashimoto y el hipogonadismo que implican al sistema endócrino, orientan hacia una especialización en dicha área médica y así tenemos la endocrinología. Los problemas de coagulación o las patologías que acompañan a la disfunción del bazo y de la médula ósea conforman otra especialidad, la hematología. La patología del tracto gastrointestinal nos presenta como especialidad a la gastroenterología y así cada sistema da nacimiento a una nueva especialidad. Últimamente el avance y profundización en el estudio de patologías bien definidas y limitantes en sus estadíos iniciales, como lo son el Alhzeimer o el Parkinson han creado nuevas subespecialidades. Lo mismo ocurre en el campo de la traumatología con los especialistas en mano, columna y rodilla, entre otras. A la existencia de enfermedades cuyo conocimiento se fragmenta en áreas del cuerpo cada vez más pequeñas con el fin de ofrecer una mayor experiencia en el diagnóstico y tratamiento de las mismas, debemos agregar nuevas disciplinas del conocimiento como lo son la genética, la bioingeniería, la cirugía transendoscópica, la accidentología, la toxicología que acompaña al avance en la investigación farmacológica, actuando además como soporte de la ecología, a la trasplantología que corre paralela a otra nueva disciplina, me refiero a la inmunología. También la oncología que abre un capítulo de esperanza para la lucha contra el cáncer, en lo que hace al diagnóstico precoz, con su posibilidad de curación como en el de próstata, en el cáncer gástrico y coló- nico, en el mamario, y de cuello uterino, y otras patologías que no es el caso detallar. La cirugía cardiovascular con las técnicas de bypass, de cateterismo y recanalización y el inicio de los reemplazos; la farmacología, no solo en el campo oncológico sino que también en otras enfermedades sistémicas pero fundamentalmente los trastornos mentales han cambiado el desesperante curso de las mismas. Hace más de medio siglo que con John Kate, en Melbourne, se inicia una serie de investigaciones tendientes a actuar sobre el ácido úrico, me refiero al urato de litio permitiendo pasar de la agitación y de la inquietud y de las manías, a la docilidad y a la tranquilidad. Las clínicas del dolor cuentan hoy con equipos que llevan a la práctica la interacción del saber, al controlar al mismo, en más de un 95% de los casos. La virología, como una nueva especialidad ha permitido eliminar pandemias como la poliomelitis aunque todavía no ha conseguido controlar el azote del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida - HIV, patología que podríamos caracterizar como síndrome de inmunodeficiencia del comportamiento humano. La tecnología, en lo que hace al diagnóstico y a la terapéutica ha ofrecido y sigue haciéndolo en el campo de las imágenes sorprendentes equipos que van desde la ecografía hasta la resonancia magnética nuclear con todas sus variables. En el campo de la farmacología, asociada en su momento con los descubrimientos de drogas tales como la aspirina y la penicilina hasta la fecha, la ciencia médica ha hecho aportes extraordinarios cuyo fin último es el de alcanzar la normalidad biológica de la forma menos cruenta posible. Estamos viviendo el final de una medicina preventiva que ha permitido elevar el nivel medio de vida en el mundo en general a cifras nunca vistas, hablo de 65 años promedio para el 2005, con cifras para continentes que van desde 49 años para África a 76 para el primer mundo 26. Tuvieron que transcurrir 100 años para que se lograse imponer un enfoque más generalizado, es decir mejoras en la salud pública no solo a través de profilaxis específicas sino a todas las medidas interrelacionadas con el fin de ordenar la salud pública en torno a un estilo de vida que hizo suya una especial atención en mejorar la sanidad y la nutrición 27.

Medicinas alternativas

Un perfil sociológico interesante de mencionar es el que llevó a dedicar en los megacongresos de la American Medical Asociation, un día para tratar lo que ha dado en llamarse medicinas alternativas. Si bien la homeopatía hace años que se identifica con un quehacer médico racional, puesto que existen facultades de medicina homeopática frente a las tradicionales alopáticas, lo que hace este nuevo capítulo es incorporar antiguas tradiciones médicas vigentes en la actualidad sobre todo en Oriente, siendo una de ellas la acupuntura. En China el tratamiento por acupuntura forma parte de un régimen completo que incluye la dieta, el ejercicio y otras terapias, todas ellas encaminadas a equilibrar el yin y el yan, cosa que no sucede en Occidente. Otra técnica incluida en este capítulo es el shiatsu (presión digital). Se lleva a cabo con las manos a fin de estimular los mismos puntos de la acupuntura. También el osteópata obtiene con sus masajes zonales y la presión de sus dedos la opción de resolver dolorosas contracturas musculares. Los que practican este tipo de medicina hacen suya esta ecuación: a mayor credibilidad en esta técnica mejor respuesta terapéutica. Sin embargo esto no es necesariamente un efecto excluyente. “En la medicina primitiva que es como podríamos llamar a la vuelta de esta vieja nueva tecnología, la acompaña el concepto de que la enfermedad es algo mágico y misterioso, difícil de separar de las creencias espirituales y de la conformación del mundo ya que éstas y las ideas médicas están íntimamente relacionadas” 28. “En el ayurveda de la India los desequilibrios de la relación del individuo con el medio, (alimentación, intemperie climática, estaciones, género de vida, etc.) son las causas más importantes de enfermedad. El tratamiento médico tenía el sentido de ser una ayuda de los seres humanos al reestablecimiento del orden del cosmos, un orden religioso, moral, y físico, que la enfermedad había alterado” 29. Vemos en este breve anárquico y personal relato de la historia de la medicina que, a pesar del inimaginable avance cientí- fico y tecnológico vivido en este último medio siglo, el concepto de enfermedad sigue siendo el mismo que tenían los pueblos primitivos quienes afirmaban o traducían con sus actos la comprensión de que la sanación pasaba por atender, tanto al cuerpo como al espíritu. Hoy la concreción de este accionar se traduce en los hechos con la especial atención que se le presta a las noveles unidades de Cuidados Paliativos.

El gran salto

El entorno cultural pesó en todo acto médico desde los inicios de la medicina hasta la actualidad. Un ejemplo de ello lo fue el sentir del chaman en la relación mágica entre enfermedad y salud, la exclusión del cerdo y de la bebidas alcohólicas en las civilizaciones del viejo Nilo o la concepción mesopotámica de la enfermedad como un hecho estrictamente religioso, pecado, cólera de los dioses, castigo y enfermedad. También fue un hecho cultural en su tiempo la prohibición de llevar adelante autopsias del cuerpo humano a pesar de lo cual ya se presumía que el cadáver colocado sobre una mesa anatómica era un rico material de estudio. La disección se llevó a cabo en contadas oportunidades y en forma oculta, por lo menos hasta entrado el s. XV. Leonardo Da Vinci con sus magistrales 750 dibujos anatómicos y Andrea Vesalius en 1543, año en que publica su libro “De Humanis Corporis Fabrica”, nos describen con admirable precisión la anatomía humana, desde la estructura del cerebro hasta los órganos genitales, como consecuencia de una vuelta ordenada a la disección anatómica. “El conocimiento de la anatomía humana fue el primer paso hacia el descubrimiento de las causas de las enfermedades. El paso se dio pero con reservas y el entorno cultural detuvo el progreso de la medicina por más de XVIII siglos. La medicina antigua que había alcanzado el cenit en su momento, inició así un largo período de declinación” 30. Considero también un hecho de trascendental importancia la incorporación formal de la enfermería al equipo de salud, como resultado de la dura batalla que llevara a cabo Florence Nightingale luego de la Guerra de Crimea. En 1853, Gran Bretaña, Francia y Turquía declararon la Guerra a Rusia, en la Península de Crimea. Hubo un gran alboroto cuando se publicó que los soldados franceses estaban atendidos por las hermanas católicas de la caridad y los soldados britá- nicos se tenían que conformar con los cuidados de personas sin formación, muriendo a consecuencia de ello, centenares de soldados. Florence Nightingale y su amigo Sir Sydney Herbert, entonces el secretario de guerra británico, llegaron a un acuerdo para autorizar el envío de enfermeras al frente. El 4 de noviembre de 1854, Nightingale y sus treinta y ocho enfermeras llegaron a los hospitales de campaña en Scutari, donde se encontraron con mil ochocientos enfermos y heridos, colocados en patios infectados por ratas, o en salas carentes de ventilación. En un plazo de seis meses y siempre enfrentándose a la oposición del intratable Estado Mayor, ella había logrado transformar el lugar contando tan solo con su propia fuerza de voluntad. La cifra de mortalidad bajó del 40% al 2%31. Hoy el equipo de salud tiene en la enfermería un colaborador de inestimable valor. Sin duda la cultura, la educación y la salud son determinantes factores del progreso. Al integrar el capital humano, administradas en la búsqueda del bien común se convierten en herramientas imprescindibles para menguar las desigualdades. En ocasiones se ha mencionado que en razón de un interés biológico, en el hombre debemos considerar para su estudio y esta idea es de tiempo inmemorial, la cabeza, el tronco y las extremidades. Este hecho hoy casi un simbolismo, nos permite asociar a la cultura con el intelecto y a este con la cabeza, primer integrante de la segmentación humana que acabamos de mencionar.  Y allí ubicamos a la cultura, aunque el hombre debe ser visto globalmente, es decir, según un propio parámetro interior 32. El otro factor a considerar es el de la educación. El educere debemos llevarlo al individuo, a la familia y a través de ésta a la sociedad, reviviendo aquello de que: “el ethos de los estudios se basa en el respeto por los conocimientos y el esfuerzo por conseguirlos” 33. La fragmentación del conocimiento médico es expresión de un anárquico avance científico y tecnológico, lo ha sido siempre como se deduce del particular relato de la historia de la medicina centrada en la aceptación del hombre como una comunidad de cuerpo y espíritu. Como compromiso último de este hecho debiéramos mencionar a la biotecnología 34 que, aplicada al hombre es quizás el culmen que pudiera alcanzar hasta el presente la ciencia médica. Conlleva en ocasiones un espíritu reduccionista en el sentido preciso de tender a rebajar los niveles más altos y menos cercanos a la realidad como lo son los psicológicos y espirituales, con fines espúreos 35. La reingeniería genética nos ofrece una nueva línea de investigación que tiene como eje la biología molecular. El manejo de esta tecnología nos permite adentrarnos en una novedosa manera de hacer medicina. Nos encontramos estructurando lo que se ha dado en llamar medicina predictiva.  Qué abismo existe con el accionar médico pasado, si comparamos las amputaciones llamadas "a la turca", expresión de lo que podríamos denominar hoy "conductas terapéuticas inmediatas", frente a una supraespecialización que, a través de la selección eugenésica, va al encuentro de la perfección cuya expresión más brutal se expresa en la búsqueda del hoy llamado «hijo a la carta». Lo que podríamos llamar "reparación del cuerpo" merced a una tecnología última, robótica en ocasiones, de alta precisión terapéutica necesitamos llevarla adelante mediante una panoplia de especialidades que nos inducen a olvidar el concepto de un todo. Son las ciencias de la vida y en particular las de la vida humana, las que requieren de un mayor análisis filosófico antropológico así como también de una fuerte relación con el derecho natural. Esta medicina que he adjetivado como invertebrada nos presenta un doble aspecto. Por un lado ha hecho posible prolongar la vida, casi duplicarla en no más de una centuria. Ha acercado una tecnología que ha mejorado en el campo de la biología el discutido concepto de "calidad de vida". Pero por otra parte y aún cuando el hombre "nace para morir" ha olvidado hasta hace muy poco el educar para la muerte. El progreso médico, ha iniciado “la empresa de cambiar al hombre”. Como dice Lain Entralgo según cita de F. Belino “el médico que ha de ser como un simple servidor de la naturaleza a través de su arte... hoy se siente tutor, educador y creador de la naturaleza, en definitiva su Señor”. He aquí la tentación Prometeica cuya historia nos recuerda que para recrear al hombre, el camino expeditivo que ha encontrado la medicina es el de volcar todos sus esfuerzos en el área de investigación científico-tecnológica. Sus resultados se centran en esfuerzos locales, me refiero a compromisos primero personales, luego del Estado para con sus ciudadanos y finalmente al ejercicio de la solidaridad en el campo internacional a través de vacunaciones masivas, distribución de fármacos, posibilidad de diagnósticos precoces, facilidad de acceso a la alta tecnología. Una praxis tangible de lo que acabo de mencionar pasa a través de la investigación aplicada al hombre, donde es necesario un riguroso control que contemple el derecho a la vida y un gran respeto por la persona humana.

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